¿Los médicos confunden la automedicación con el trastorno por consumo de cannabis?
Recuerdo la primera vez que oí hablar de cannabis y TDAH [trastorno por déficit de atención e hiperactividad] al mismo tiempo. Acababa de unirme a mi club local de cannabis en el sur de España y estaba charlando con uno de los chicos que pasaban por allí. Tal vez surgió en la conversación en respuesta a mi propio interés profesional en los usos medicinales del cannabis. En cualquier caso, estaba claro que, al menos para él, fumar cannabis era la forma que había elegido para controlar el TDAH.
Visto a través de la lente de un psiquiatra o especialista en adicciones, mi nuevo amigo bien podría haber sido diagnosticado de trastorno por consumo de cannabis (TCA), que se define como el consumo continuado de cannabis a pesar de un deterioro clínicamente significativo.
Esto no es del todo sorprendente si se tiene en cuenta que hasta ahora la mayor parte de las investigaciones sobre el cannabis y el TDAH han tratado de poner de relieve los aparentes daños causados por el cannabis a los jóvenes adolescentes con TDAH.
¿QUÉ ES EL TDAH?
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es una enfermedad neurológica que suele comenzar en la infancia y que se caracteriza por la falta de atención y la hiperactividad/impulsividad. El TDAH se divide en tres subtipos: el tipo principalmente hiperactivo-impulsivo, el tipo principalmente inatento (antes llamado TDA) y el tipo principalmente combinado.
La ciencia médica dominante parece seguir obsesionada con la noción no probada de que el cannabis tiene un efecto perjudicial en los pacientes con TDAH.
Se cree que el TDAH afecta al 11% de los niños en Estados Unidos y al 5% de los adultos.
Aunque esto sugiere que la mitad de los niños "superan" el TDAH, sigue siendo un número significativo de personas que continúan con el TDAH en la edad adulta.
Aunque los niños pequeños con TDAH tienen el doble de probabilidades de cumplir los criterios de diagnóstico de CUD más adelante en la vida, también son más propensos que sus compañeros sin TDAH a desarrollar otras formas de abuso de sustancias, como la cocaína, la nicotina y/o el alcohol.
Sin embargo, el cannabis en particular parece ser señalado como la fuente más prolífica de abuso, y con ello viene la cuestionable suposición de que cualquier consumo de cannabis en el TDAH constituye un mal uso y debe ser suspendido.
Como todo en la vida cuando se trata del TDAH y el cannabis, existe un término medio, uno en el que el cannabis se utiliza terapéuticamente y con moderación para manejar los pensamientos intrusivos, las dificultades de concentración, la hiperconciencia y la ansiedad que a menudo acompañan al TDAH.
NO SE PUEDE ESTAR QUIETO
Caroline Barry, periodista irlandesa de 35 años, le diagnosticaron TDAH cuando tenía diez años. "Tenía dificultades para regular mi atención", recuerda Caroline, "por lo que mi trabajo escolar era a menudo desatento y desordenado. Llegaba a la escuela sin haber hecho los deberes, y me faltaban los bolígrafos y los libros en la mochila. No era capaz de quedarme sentada y esperar mi turno. Soltaba cosas constantemente y era muy hiperactiva".
Para Caroline, la vida como periodista, una profesión en la que la atención al detalle es clave, tiene ciertamente sus retos. "Cometo errores constantemente, meto la pata de forma muy estúpida", admite, "lo que se debe a mi TDAH desatento. Es increíblemente frustrante, pero forma parte de ello". De forma similar al Trastorno del Espectro Autista, muchos pacientes adultos con TDAH describen que se sienten abrumados por la presión de los pensamientos y la estimulación externa.
"Oscilo entre las cantidades excesivas de energía", explica Caroline, "donde me siento como si estuviera literalmente vibrando por la necesidad de moverme constantemente, o el polo opuesto, cuando puedo llegar a estar increíblemente abrumada por nuestros entornos, y el ruido".
De hecho, el trastorno del espectro autista es una de las muchas comorbilidades asociadas al TDAH, junto con la ansiedad, el síndrome de Tourette, los trastornos del sueño, la depresión y el trastorno de estrés postraumático, todos los cuales, por cierto, responden favorablemente al cannabis medicinal.
El Dr. Niraj Singh, psiquiatra consultor residente en el Reino Unido y especializado en discapacidades del neurodesarrollo, ve con frecuencia lo perjudicial que puede ser el TDAH para mantener un trabajo y unas relaciones personales saludables.
"En algunos casos", dice Singh, "se puede llegar a la criminalidad. Y a menudo nos encontramos con que los pacientes .... pueden salir a buscar anfetaminas, o algunas drogas para automedicarse y eso incluye también el cannabis. Puede llevar a una trayectoria muy descendente, y se trata de personas muy capaces que incluso pueden haber llevado una vida relativamente estable".
DEFICIENCIA DE DOPAMINA
Una vez diagnosticado, a los niños con TDAH se les suele ofrecer terapia conductual y, dependiendo de su edad, fármacos como Ritalin o Adderall, que son tipos de metilfenidato y anfetamina.
La prescripción de anfetaminas a niños y adultos con hiperactividad puede sonar contradictoria, pero hay método en esta aparente locura de prescripción de estimulantes.
Al parecer, pequeñas cantidades de THC aumentan los niveles de dopamina, mientras que dosis elevadas reducen su síntesis.
Los estudios muestran una correlación entre el desarrollo del TDAH y los niveles deficientes de los neurotransmisores norepinefrina y dopamina, que se cree que trabajan en paralelo para facilitar el aprendizaje y los procesos cognitivos normales.
La dopamina está asociada al sistema de recompensa del cuerpo y se activa cuando experimentamos algo placentero, como la comida, el sexo, las compras, un "me gusta" en las redes sociales o drogas recreativas como la cocaína. Y es este sistema dopaminérgico alterado que se encuentra comúnmente en los pacientes con TDAH el que es atacado por la medicación para el TDAH como el Ritalin.
"El sistema de la dopamina", explica el Dr. Singh, "tiene que ver con el enfoque, la concentración y la recompensa, y eso influye en lo que llamamos funcionamiento ejecutivo, que es la capacidad de planificar, secuenciar tareas, hacer juicios, y también tiene un impacto en la memoria y en nuestra regulación emocional. Estos estimulantes esencialmente desencadenan la producción de dopamina en las células del lóbulo frontal del cerebro, y las personas informan de una reducción realmente buena de los síntomas. Así, se centran mejor, se concentran mejor y se sienten menos inquietos".
DOPAMINA, THC Y SISTEMA ENDOCANNABINOIDE
Teniendo en cuenta lo que se sabe sobre el efecto modulador del sistema endocannabinoide (SCE) en la mayoría de las clases de neurotransmisores, no es de extrañar que los investigadores estén estudiando la posibilidad de una relación entre la producción subóptima de dopamina relacionada con el TDAH y un SCE disfuncional.
Se cree que la dopamina y el SCE tienen una relación bidireccional: mientras que se ha demostrado que la dopamina promueve la liberación de endocannabinoides en el cuerpo estriado del cerebro, el sistema endocannabinoide amortigua la liberación excesiva de neuronas de dopamina mediante la liberación retrógrada de endocannabinoides que se unen a los receptores CB1.
Los investigadores han descubierto una relación directa entre los comportamientos del TDAH y el deterioro del SCE, y han descubierto que la señalización del CB1 estaba significativamente deteriorada en un modelo de ratón de TDAH con una mutación del transportador de dopamina (DAT).
Basándose en estos hallazgos, el equipo llegó a plantear la hipótesis de que "interferir con el SCE podría resultar eficaz en este trastorno".
Lo que nos lleva al tetrahidrocannabinol (THC), el principal compuesto psicoactivo del cannabis, que resulta ser un agonista CB1.
Se cree que la liberación de dopamina es en parte responsable de las sensaciones placenteras que se experimentan al consumir cannabis rico en THC. Como suele ocurrir con los cannabinoides, existe un efecto dependiente de la dosis por el que pequeñas cantidades de THC parecen aumentar los niveles de dopamina, mientras que dosis elevadas reducen su síntesis.
También se observan diferencias entre el consumo agudo de THC, que aumenta la liberación de dopamina, y un embotamiento general del sistema dopaminérgico causado por el consumo de cannabis a largo plazo. Esto puede explicar por qué muchas personas con TDAH afirman que el cannabis rico en THC, al igual que el Adderall y el Ritalin, les ayuda a controlar sus síntomas de TDAH. Pero, igualmente, señala cómo las altas dosis de THC durante un largo periodo de tiempo podrían ser contraproducentes y potencialmente derivar en un trastorno por consumo de cannabis.
RECUPERAR LA CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN
Cuando Caroline empezó a experimentar con el cannabis como estudiante universitaria, descubrió que le aportaba una mejora de la concentración. "Lo que me gustaba era que me daba la capacidad de concentrarme", recuerda. "Las personas con TDAH somos hiperconscientes de todo lo que nos rodea, como los ruidos, los olores, dónde están las cosas, notamos los patrones más extraños en una habitación con gente. El cannabis me dio la capacidad de tener ese silencio y sentirme un poco más concentrada".
Hoy en día, Caroline utiliza el cannabis cuando sus periodos de agobio se vuelven insoportables: "Es entonces cuando (el cannabis) resulta útil para calmarse un poco y eliminar el tipo de energía hiperactiva y nerviosa, y descubro que estoy realmente concentrada después de eso".
"El cannabis me dio la capacidad de concentrarme".
A pesar de los testimonios de innumerables personas que afirman que el cannabis les ayuda en lugar de dificultar su concentración y otros comportamientos asociados al TDAH, la ciencia médica dominante parece seguir obsesionada con la noción no probada de que el cannabis tiene un efecto perjudicial para su condición.
En un estudio sobre el TDAH, los investigadores querían averiguar cómo afectaba el consumo de cannabis a las capacidades de los participantes para inhibir con éxito las respuestas inapropiadas en una prueba estándar de ir/no ir.
Descubrieron que el consumo de cannabis no suponía ninguna diferencia en la cantidad de errores cometidos, que en cambio se atribuían a una alteración de la activación de la red fronto-parietal/estriada, un área del cerebro implicada en las habilidades ejecutivas, la memoria de trabajo, el control inhibitorio y la concentración, independientemente del consumo de cannabis.
Curiosamente, en el grupo de TDAH con cannabis se observó un "mayor reclutamiento" en el hipocampo y en el vermis cerebeloso cuando se lograban inhibir las respuestas inapropiadas. Todavía no se ha descubierto por qué ocurre esto, pero los autores postulan que la activación de los receptores CB1 en el hipocampo que modulan la liberación de dopamina puede proporcionar una pista, sugiriendo algún tipo de neuroplasticidad compensatoria inducida por los cannabinoides.
En una línea similar, los científicos de otro estudio se sorprendieron al descubrir que el consumo frecuente de cannabis en adultos jóvenes con TDAH no empeoraba los síntomas en una muestra de 75 individuos de entre 21 y 25 años con y sin diagnóstico de TDAH de tipo combinado en la infancia.
EVIDENCIA CLÍNICA
Desgraciadamente, faltan muchas pruebas clínicas sólidas que demuestren que el cannabis controla eficazmente el TDAH. De hecho, si uno se dirige a ClinicalTrials.gov, la base de datos de todos los ensayos clínicos pasados, presentes y en proceso de reclutamiento, sólo aparece uno, un estudio de treinta pacientes con TDAH a los que se les administró Sativex (1:1 THC:CBD) con resultados más bien mediocres. El resto está relacionado con la búsqueda de tratamientos farmacéuticos para el trastorno por consumo o la dependencia del cannabis.
Quizá el estudio más alentador proceda de Alemania, donde se analizaron los expedientes de treinta pacientes adultos con TDAH, a los que se les había aprobado el consumo de flores de cannabis entre 2012-14.
La mayoría de los pacientes habían probado previamente tratamientos estándar, como el Ritalin, con poco éxito. Sin embargo, con el cannabis solo, el 73% encontró un control suficiente del TDAH para poder participar en la vida laboral y social, y el 47% notó una mejora en la concentración. No obstante, hay que señalar que estos resultados solo se presentaron como póster en la Conferencia Internacional sobre Cannabinoides en Medicina e Investigación de 2015 y no se han publicado en una revista revisada por expertos.
Los resultados de esta cohorte relativamente pequeña parecen reflejar ciertamente las experiencias de muchos pacientes con TDAH y de los médicos lo suficientemente valientes como para recetarles cannabis.
El Dr. Niraj Singh ha observado resultados muy positivos en sus pacientes desde que empezó a recetar cannabis medicinal hace 18 meses. Por desgracia, en el Reino Unido los medicamentos basados en el cannabis sólo están disponibles a través del Servicio Nacional de Salud del país para la esclerosis múltiple y las formas pediátricas raras de epilepsia. Por ello, el Dr. Singh sólo puede recetar cannabis a pacientes con TDAH de forma privada, y primero deben haber probado todos los demás tipos de tratamiento estándar sin éxito.
El Dr. Singh recuerda a un paciente que vio hace poco y que en la cita inicial se mostraba inquieto e intranquilo, expresando dificultades para enfrentarse tanto al trabajo como a su vida personal. Sólo cinco semanas después, Singh vio a una persona diferente: "Sonreía y hablaba de que todo había cambiado de forma realmente positiva. El trabajo había mejorado, el jefe había comentado y elogiado cómo estaban progresando las cosas en el trabajo. Su mujer estaba realmente contenta con el cambio y describió que la persona que conocía había vuelto... Es increíble cómo [el cannabis medicinal] puede tener un impacto tan grande en la vida de uno".
LLEGAR AL CENTRO
Al Dr. Singh también le ha llamado la atención cómo la prescripción de cannabis puede tener un efecto tan ampliamente beneficioso en comparación con otros fármacos que se dirigen a neurotransmisores o sistemas específicos.
"Creo que una de las cosas buenas es que con el cannabis medicinal se puede utilizar para tratar toda una serie de problemas y todo un espectro de cuestiones realmente, porque llega al centro... Y lo que me encanta de eso es que te basas en una cosa, en lugar de, aquí hay un tratamiento para el TDAH, hay un tratamiento para el Tourette, es un cajón de sastre".
"Es increíble cómo el cannabis medicinal puede tener un impacto tan grande en la vida de uno". - Dr. Niraj Singh
Otro resultado positivo inesperado que ha experimentado el Dr. Singh es la reducción de la necesidad de controlar la salud física general de los pacientes (el uso prolongado de anfetaminas como el Ritalin corre el riesgo de dañar el corazón). "No tenemos que hacer mediciones de la presión arterial y del pulso a diario. Ese aspecto es muy refrescante", dice Singh.
Cuando se trata del tratamiento de trastornos psiquiátricos o discapacidades del neurodesarrollo, la prescripción de cannabis medicinal siempre va a encontrar resistencia, y el TDAH no es diferente. Esto no es de extrañar si tenemos en cuenta que hasta ahora la investigación se ha centrado en gran medida en relacionar el consumo de cannabis a largo plazo con el empeoramiento de los síntomas del TDAH, en lugar de registrar los resultados experimentados por los pacientes con TDAH que utilizan el cannabis medicinal bajo la dirección de un prescriptor.
Un rayo de esperanza reside en la inminente incorporación del TDAH a la lista de afecciones incluidas en el Proyecto Twenty21, un registro de pacientes que reúne pruebas de la eficacia y la tolerabilidad del cannabis medicinal recetado en el Reino Unido.
Tal vez, a medida que surjan más pruebas en el mundo real, la profesión médica dejará de descartar la experiencia de los pacientes como las declaraciones de alguien que se encuentra en las garras de la dependencia del cannabis, y finalmente considerará la posibilidad de que, utilizado adecuadamente, el cannabis puede ayudar de forma segura a los pacientes con TDAH a gestionar sus agotadores mundos interiores.
Mary Biles, periodista y educadora afincada en el Reino Unido, es autora de The CBD Book (Harper Collins, Reino Unido).
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